一、請授權人填寫授權之商品種類名稱及證書號碼。



二、請對授權範圍內容勾選並填寫。



三、授權人

授權人：請填寫授權人名稱。

負責人：請填寫負責人姓名並蓋章。



四、被授權人

被授權人：請填寫被授權人名稱。

負責人：請填寫負責人姓名並蓋章。

統一編號：請填寫被授權人之統一編號。


五、最後請填寫填寫日期。